On a longtemps considéré la sclérodermie systémique (SSc) comme une contre-indication à la grossesse, certains proposant même l'interruption thérapeutique notamment dans les formes diffuses. Le recul et l'expérience acquises aujourd'hui permettent d'envisager la grossesse, sous réserve de certaines contre-indications et à condition d'une prise en charge multidisciplinaire.

Fertilité.

Il n'y a pas de modification de la fertilité avant les premiers signes de SSc. Après les premiers symptômes, la fertilité n'est pas significativement diminuée par rapport à une population témoin appariée en âge. Enfin, la durée de la période d'activité génitale (durée pendant laquelle la femme peut avoir une grossesse ) semble être la même que dans la population générale avec un âge similaire de survenue de l'âge de la ménopause.

Risque d'avortements spontanés.

La fréquence des avortements spontanés dans une population de femmes atteintes de SSc est de l'ordre de 14,3 %, ceci est similaire au risque observé dans une population contrôle (13,3 %).

Prématurité.

Le risque de prématurité est plus de deux fois supérieur à celui observé dans une population générale (risque relatif = 2,69 ; intervalle de confiance à 95 % = 1,94 - 3,56). Le risque de prématurité est particulièrement élevé dans les SSc diffuses (65 % des cas) alors qu'il est de 24 % dans les formes limitées (risque relatif = 3,67 ; intervalle de confiance à 95 % = 1,61 - 8,33). Dans la plus grande série rapportée dans la littérature par Steen et coll. (Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 15-20), sur les 23 enfants prématurés décrits dans cette étude, l'âge gestationnel à la naissance était de 34,9 semaines, le poids moyen de 2250 g. Les causes de prématurité sont surtout liées à l'hypertension artérielle, le risque de crise rénale aiguë sclérodermique, de rupture prématurée des membranes notamment. L'examen du placenta montre habituellement des lésions vasculaires à type de microangiopathie dans les villosités choriales(1), des infarctus transplacentaires ou des nécroses localisées sont possibles. Ces aspects ne sont pas spécifiques et sont assez similaires à ce qui est observé dans l'hypertension artérielle gravidique ou dans d'autres connectivites comme le lupus systémique. Les lésions placentaires sont d'autant plus sévères que le poids à la naissance est faible. Ces lésions incitent à prescrire, mais de manière totalement empirique, de l'aspirine à dose antiagrégante (2) plaquettaire (100mg) dès le début de la grossesse jusqu'à la 36ème semaine d'aménorrhée.

Malformations et hérédité.

Il n'y a pas de risque de malformation congénitale au cours de la SSc ; il n'y a pas de risque de transmission de la sclérodermie de la mère à l'enfant. Les formes néonatales n'existent pas. Comme toute maladie auto-immune, la sclérodermie systémique a une physiopathologie plurifactorielle sur polymorphisme génétique (3) prédisposant. D'exceptionnelles formes familiales sont observées (moins de 1 % des cas).

Influence de la grossesse sur la sclérodermie systémique.

Le risque de crise rénale aiguë sclérodermique doit être la principale crainte du clinicien. Elle s'observe essentiellement au cours des SSc diffuses qui évoluent depuis moins de 4 ans. La période à risque est la fin de grossesse et le postpartum (4) immédiat. Le tableau clinique qui associe hypertension artérielle et signes de microangiopathie ressemble à la prééclampsie (5) mais sans perturbation du bilan hépatique et avec aggravation quotidienne de la créatininémie (6). L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion a complètement modifié le pronostic. Ce médicament classiquement contre-indiqué au cours de la grossesse peut sauver la vie de la maman. Sa prescription doit être systématique. Les quelques cas rapportés d'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans la grossesse au cours de la SSc ne se sont pas accompagnés de malformations foetales.

Globalement, il n'y a pas de modification de la symptomatologie de la SSc par la grossesse. Souvent, le phénomène de Raynaud est amélioré, en revanche le reflux gastro-oesophagien est souvent aggravé. Rarement a été rapportée une majoration de l'infiltration cutanée.

L'hypertension artérielle pulmonaire est une complication sévère des SSc, particulièrement des formes limitées. C'est une contre-indication absolue de grossesse car il y a risque important surtout après la délivrance, d'insuffisance cardiaque brutale ou progressive liée à une augmentation brutale du retour veineux en période de postpartum immédiat. Seuls les cas d'hypertension artérielle pulmonaire considérés comme répondeurs aux vasodilatateurs (test au NO ou aux prostacyclines lors du cathétérisme cardiaque droit) et bien équilibrée par le traitement peuvent, sous stricte surveillance, envisager une grossesse.

En conclusion :

La sclérodermie systémique permet d'envisager une grossesse qui le plus souvent se déroule normalement. Néanmoins, il s'agit d'une grossesse à haut risque nécessitant une bonne coordination interdisciplinaire associant interniste ou rhumatologue, obstétricien et anesthésiste.

La grossesse reste déconseillée dans les sclérodermies systémiques diffuses dont l'évolution est inférieure à 4 ans, en cas d'atteinte viscérale sévère notamment pulmonaire avec insuffisance respiratoire, digestive avec syndrome de malabsorption ou en cas d'hypertension artérielle pulmonaire.

Références.

Launay D, Hebbar M, Valat AS, Ducloy AS, Hachulla E, Hatron PY, Ouk T, Devulder B.

Sclérodermie systémique et grossesse. Rev Med Interne 2002 ; 23 : 607 - 21

Steen VD Pregnancy in woman with systemic sclerosis. Obstet Gynecol 1999; 94 : 15 - 20

En pratique, quelle attitude adopter face à un désir de grossesse ?

Prise en charge multidisciplinaire : interniste, rhumatologue, obstétricien, anesthésiste.

Déconseiller la grossesse chez les femmes ayant une SSc de forme diffuse évoluant depuis moins de 4 ans.

Déconseiller la grossesse en cas d'atteinte cardiaque et d'hypertension artérielle pulmonaire, en cas d'atteinte pulmonaire ou digestive sévère.

En l'absence de contre-indication, il est préférable de planifier la grossesse.

L'aspirine à dose antiagrégante inhibe la production de thromboxane A2 dans les artères placentaires et pourrait ainsi limiter les phénomènes de thrombose locale et favoriser la croissance foetale.

Le traitement du reflux gastro-oesophagien par anti H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons est possible au cours de la grossesse. Associer les mesures hygiéno-diététiques.

La D-pénicillamine est déconseillée à cause du risque d'anomalies congénitales.

Suivre tension artérielle, bandelette urinaire, uricémie, créatinine, croissance foetale, Doppler utérin et ombilical une fois par mois.

L'allaitement est possible au cours de la SSc mais l'autorisation d'allaiter dépend des traitements pris (en discuter avec le médecin référent).

Lexique :

villosités choriales : structures du placenta.

antiagrégante : qui empêche l'agrégation des plaquettes et augmente ainsi la fluidité du sang ( par ex. : l'aspirine ).

polymorphisme génétique : diversité génétique.

postpartum: période après l'accouchement.

prééclampsie : complication de fin de grossesse caractérisée par de l'albumine dans les urines et de l'hypertension artérielle.

créatininémie : le taux de créatinine sanguine dont l'élévation anormale signe une insuffisance de fonctionnement des reins.